RF1 Employer's Remittance Report

PhilHealth report form for employer's remittance

Your Browser Doesn't Support Canvas. Showing the Text Content of the PDF Instead: This form may be reproduced and is NOT FOR SALE
Republic of the Philippines
PHILIPPINE HEALTH INSURANCE CORPORATION

RF-1

EMPLOYER’S REMITTANCE REPORT

Healthline 441 7444 www.philhealth.gov.ph
actioncenter@philhealth.gov.ph

FOR PHILHEALTH USE

Revised February 2014

1

Date Received:
By:

PHILHEALTH NO.
EMPLOYER TIN

2

Action Taken:
Signature Over Printed Name

3

COMPLETE EMPLOYER NAME

EMPLOYER TYPE

REPORT TYPE

4

PRIVATE

5

REGULAR RF-1

COMPLETE MAILING ADDRESS
GOVERNMENT
TELEPHONE NO.

,

6

DEDUCTION TO PREVIOUS RF-1

EMPLOYEE/S INFORMATION

7
PHILHEALTH IDENTIFICATION NUMBER
(PIN)

ADDITION TO PREVIOUS RF-1

HOUSEHOLD

EMAIL ADDRESS

LAST NAME

FIRST NAME

Fill-out this portion only if
declared employee/s has not
yet been issued his/her PIN

8

NAME EXT.
(Sr./Jr.)

APPLICABLE
PERIOD

MIDDLE NAME

DATE OF BIRTH
(mm-dd-yyyy)

SEX
(M/F)

9
MONTHLY
SALARY
BRACKET
(MSB)

10

NHIP PREMIUM
CONTRIBUTION

PS

11

EMPLOYEE STATUS
S-Separated, NE-No Earnings,
NH-Newly Hired /

ES

Effectivity Date

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
.

12

13

14

ACKNOWLEDGEMENT RECEIPT (PAR/POR/TRANSACTION REFERENCE NO.)
APPLICABLE PERIOD

REMITTED AMOUNT

ACKNOWLEDGEMENT
RECEIPT NO.

TRANSACTION DATE

NO. OF EMPLOYEES

Indicate Total Number of
employees per page

SUBTOTAL

15

(PS + ES)

PREPARED BY:

(To be accomplished on every page)
SIGNATURE OVER PRINTED NAME

GRAND TOTAL

(PS + ES)

OFFICIAL DESIGNATION

(To be accomplished on every page)

16

DATE

UNDER THE PENALTY OF THE LAW, I HEREBY ATTEST THAT THE ABOVE INFORMATION PROVIDED HEREIN ARE TRUE AND CORRECT.
Signature over printed name

Official Designation

Date

PLEASE READ INSTRUCTIONS ( FOR EACH NUMBERED BOX) AT THE BACK BEFORE ACCOMPLISHING THIS FORM

17

PAGE

OF

PAGE/S

INSTRUCTIONS
Note: Instructions for each numbered box are enumerated below:

NHIP MONTHLY PREMIUM CONTRIBUTION SCHEDULE FOR  2014
MSB

Monthly Salary Range

Salary Base      (SB)

Total Monthly 
Contribution

Personal Share  Employer Share 
(PS)
(ES)

BOX 4

BOX 5
BOX 6

BOX 7

BOX 8

BOX 9

BOX 10

1

8,999.99 and below

8,000.00

200.00

100.00

2

9,000.00 to 9,999.99

9,000.00

225.00

112.50

112.50

3

10,000.00 to 10,999.99

10,000.00

250.00

125.00

125.00

4

11,000.00 to 11,999.99

11,000.00

275.00

137.50

137.50

5

12,000.00 to 12,999.99

12,000.00

300.00

150.00

150.00

6

13,000.00 to 13,999.99

13,000.00

325.00

162.50

162.50

Write the COMPLETE Employer Name, Mailing Address , Telephone Number and Email Address ( DO NOT ABBREVIATE).
Check applicable box for the EMPLOYER TYPE.

7

14,000.00 to 14,999.99

14,000.00

350.00

175.00

175.00

8

15,000.00 to 15,999.99

15,000.00

375.00

187.50

187.50

9

16,000.00 to 16,999.99

16,000.00

400.00

200.00

200.00

10

17,000.00 to 17,999.99

17,000.00

425.00

212.50

212.50

11

18,000.00 to 18,999.99

18,000.00

450.00

225.00

225.00

12

19,000.00 to 19,999.99

19,000.00

475.00

237.50

237.50

13

20,000.00 to 20,999.99

20,000.00

500.00

250.00

250.00

14

21,000.00 to 21,999.99

21,000.00

525.00

262.50

262.50

15

22,000.00 to 22,999.99

22,000.00

550.00

275.00

275.00

16

23,000.00 to 23,999.99

23,000.00

575.00

287.50

287.50

17

24,000.00 to 24,999.99

24,000.00

600.00

300.00

300.00

18

25,000.00 to 25,999.99

25,000.00

625.00

312.50

312.50

19

26,000.00 to 26,999.99

26,000.00

650.00

325.00

325.00

20

27,000.00 to 27,999.99

27,000.00

675.00

337.50

337.50

28,000.00 to 28,999.99

28,000.00

700.00

350.00

350.00

22

29,000.00 to 29,999.99

29,000.00

725.00

362.50

362.50

23

30,000.00 To 30,999.99

30,000.00

750.00

375.00

375.00

24

BOX 2
BOX 3

Write the complete PHILHEALTH NUMBER and EMPLOYER TIN in the corresponding boxes. “ If without PEN, employers may register with the Philippine Business 
Registry (PBR) and the Corporation shall no longer require submission of documents. However, should the employer be unable to register through the PBR, it shall 
be required to attach a duly accomplished ER1 form and any of the following documents, whichever is applicable:
a. For single proprietorships – Department of Trade and Industry (DTI) registration; 
b. For partnerships and corporations – Securities and Exchange Commission (SEC) registration; 
c. For foundations and other non‐profit organizations – SEC registration; 
d. For cooperatives – Cooperative Development Authority (CDA) registration; 
e. For backyard industries/ventures and micro‐business enterprises – Barangay Certification and/or Mayor‟s Permit. 

21

BOX 1

31,000.00 to 31,999.99

31,000.00

775.00

381.50

381.50

Check  the  applicable  box  for  the  REPORT  TYPE.  For  adjustment  on  remittance  report  on  previous  month,  use  a  separate  RF‐1  form  and  check  the  box 
corresponding to “Addition to Previous RF‐1” or “Deduction to Previous RF‐1”, whichever is applicable. Write only the names of the employees with erroneous 
contributions and the difference between the correct amount and the amount that was previously reported. If an underpayment results due to correction, please 
remit  the  amount  due  to  PhilHealth.  Use  separate/different  sets  of  RF‐1  form  for  each  month  when  reporting  previous  payments  or  late  payments  made  on 
previous month(s).
Always indicate the applicable month and year of premium contributions paid. The month and year coverage in the RF‐1 should correspond with the month and 
year coverage indicated in the PAR/POR/Transaction Reference Number.
Indicate the corresponding PHILHEALTH IDENTIFICATION NUMBER (PIN) opposite the respective names of your employees. For initial registration or updating of 
member data record and/or declaration of dependents, require the employee/s to properly accomplish the PhilHealth Member Registration Form (PMRF). The 
employer  shall  be  required  to  submit  the  same    together  with  the  Employment  Report  Form  (ER2)    duly  signed  by  the  employer  to  facilitate  registration  and 
updating of the membership data record of such employee/s. 
Print names of Employees in alphabetical order. Write the complete name of each employee by providing the Last Name, First Name, Name Extension (Sr., Jr., 
or II, III, if there be any) and Middle Name (Leave Blank for employee without Middle Name). Do not skip lines when listing down their names. Write “NOTHING 
FOLLOWS” on the line immediately following the last listed employee.
In case that the employee/s listed in the submitted RF‐1 has not yet been issued his/her permanent PIN, indicate his/her DATE OF BIRTH and SEX in the column 
provided to facilitate the immediate assignment and generation of PIN. Otherwise, leave the column blank and ensure that the PIN/s in box no. 6 is/are correctly 
indicated.
Indicate  the  employees’  respective  MONTHLY  SALARY  BRACKET  (MSB)  corresponding  to  the  MONTHLY  SALARY  RANGE  where  the  employee’s  monthly  salary 
falls. Please refer to the NHIP MONTHLY PREMIUM CONTRIBUTION SCHEDULE  on the right for your reference. Corresponding MSB not filled‐out shall mean that 
such employee’s compensation for the particular period shall belong to the highest bracket.

25

32,000.00 to 32,999.99

32,000.00

800.00

400.00

400.00

26

33,000.00 to 33,999.99

33,000.00

825.00

412.50

412.50

Indicate the corresponding PERSONAL SHARE (PS) and EMPLOYER SHARE (ES) on the boxes provided for each remittance. The Total Premium Contribution (PS + 
ES) for the month must fall within the prescribed bracket.

27

34,000.00 to 34,999.99

34,000.00

850.00

425.00

425.00

28

35,000.00 and up

35,000.00

875.00

437.50

437.50

BOX 11 In the “EMPLOYEE STATUS”  column indicate the letter – “S” if the employee is Separated,  “NE” if with No Earnings and “NH” if employee is Newly  Hired. 
Supply the Date of effectivity in the column  provided. 
BOX 12 Indicate  total  number  of  employee/s  listed  in  the  submitted  RF‐1.  Ensure  that  the  total  number  of  employees’  listed  in  box  no.  7  shall  correspond  to  the 
number of employees in box no. 12.
BOX 13

100.00

Supply  needed  information on  the  “ACKNOWLEDGEMENT RECEIPT   (PAR/POR/Transaction  Reference Number)”  boxes.   Indicate  in  the  corresponding   box the 
“Applicable Period”, “Remitted Amount”,  “Acknowledgement Receipt Number”, “Transaction Date” and “Number of Employees”.

BOX 14

Add all contribution in the PERSONAL SHARE (PS) column and EMPLOYER SHARE (ES) column for the applicable month and reflect the sum in the “SUBTOTAL” box 
for  each  page,  if  more  than  one  (1)  page,  thereafter,  add  all  subtotals/page  totals  and  reflect  the  sum  in  the  “GRAND  TOTAL”  box  in  the  last  sheet  of  the 
accomplished RF‐1 to indicate total amount of contributions paid for the said applicable month.

BOX 15

Affix signature over complete printed name of the authorized officer preparing the report, his/her official designation and date. 

BOX 16

Affix signature over complete printed name of the authorized officer certifying the report, his/her designation and date.

BOX 17

Always indicate correct page number and the total number of pages for each form.

COPY DISTRIBUTION
Form
RF‐1
PAR

No. of Copies
2
4

1st
PHIC
PAYOR

2nd
PAYOR
COLLECTING AGENT’S 
COPY

3rd
X
PHIC

REMINDERS:

4th
X
PHIC

Submit original copy of this duly accomplished form with the corresponding copies of the validated PAR/POR/Transaction 
Reference  Number  to  the  Collection  Section/Unit  of  the  respective  PhilHealth  Regional  or  Local  Health  Insurance  Office 
within five (5) days after payment.  The schedule for the payment of contributions is on the 11th to 15th day for employers 
with  PENs  ending  in  0‐4;  and 16th  to  20th  day  for  employers  with  PENs  ending  in  5‐9 following  the  applicable  month.  As 
provided  for  under  Section  18,  Rule  III,  Title  III  of  the  Implementing  Rules  and  Regulations  (IRR)  of  National  Health 
Insurance  Act  of  2013,  the  failure  of  the  employer  to  remit  the  required  contribution  and  to  submit  the  required 
remittance  list  shall  make  the  employer  liable  for  reimbursement  of  payment  of  a  properly  filed  claim  in  case  the 
concerned employee or dependent/s avails of Program benefits, without prejudice to the imposition of other penalties.

THIS FORM MAY BE REPRODUCED AND IS NOT FOR SALE