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Visa Extension Application Form

TIEZA application form for visa extension

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T-IAD-EXT

8th Flr., 142 Amorsolo St., Legaspi Village, Makati City 1229
Website: www.tieza.com.ph
E – mail: tez.secretariat@gmail.com
Tel no.: (+632) 4639936 ; (+632) 5519556
Application no.______________

VISA EXTENSION GENERAL APPLICATION FORM
Attach your 2x2 colored photograph
with white background using
permanent glue in the permanent
photograph box.
The photograph must be taken within
the last three months from the date
of application.

DIRECTION:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fill out the form properly and completely
Mark the box with “X” or “N/A” if not applicable. Do not leave any blank spaces
Write legibly on the application form
Application form with any erasure or alteration will not be accepted
Application form must be notarized upon submission
Requirements must be completely attached with the application form

A scanned photograph is not allowed.
A photograph of the applicant
wearing eyewear or headwear is not
acceptable

I. APPLICATION INFORMATION
Number of Months Requested:
I__I__I

Number of Months Stayed in the Philippines
I__I__I

Reason (please specify): _____________________________________________________________
Extension for:

Special Working Visa

Special Working Permit

Method of Application:

Personal

Authorized Representative

*For Application filed by an authorized representative:
Name of Authorized Representative (Last Name, First/Given Name, Middle Name)
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

II. PERSONAL INFORMATION
Last Name
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
First Name
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Middle Name
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Other Name(s)/Alias(es):
1. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
2. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Date of Birth [DD-MM-YYYY]
Gender
3. I__I__I
I__I__I I__I__I__I__I
M
F
Citizenship / Nationality
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Height [cm] I__I__I__I
Weight [kg] I__I__I__I

Country of Birth
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Civil Status
Single
Married
Annulled
Separated
Widowed
Divorced

Registered Address in the Philippines
House / Unit No., Street, Subdivision / Village
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Barangay, Municipality / City
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Province, Zip Code
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Residential Address Abroad
House / Unit No., Street, Subdivision / Village
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
City, State
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Province, Zip Code
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

TOURISM INFRASTRUCTURE AND ENTERPRISE ZONE AUTHORITY

T-IAD-EXT

8th Flr., 142 Amorsolo St., Legaspi Village, Makati City 1229
Website: www.tieza.com.ph
E – mail: tez.secretariat@gmail.com
Tel no.: (+632) 4639936 ; (+632) 5519556
III.

TRAVEL INFORMATION

Passport number
Expiry Date/Valid until [DD-MM-YYYY]
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
Place of Issuance
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Date of Latest Arrival [DD-MM-YYYY]
Flight Number
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I
IV.

CHARACTER REFERENCES IN THE PHILIPPINES

1. Last Name, First/Given Name, Middle Name
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Registered Address in the Philippines
House / Unit No., Street, Subdivision / Village
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Barangay, Municipality / City
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Province, Zip Code
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Contact Number(s) in the Philippines
Landline
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Mobile I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

2. Last Name, First/Given Name, Middle Name
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Registered Address in the Philippines
House / Unit No., Street, Subdivision / Village
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Barangay, Municipality / City
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Province, Zip Code
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Contact Number(s) in the Philippines
Landline
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Mobile I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

C E R T I F I C A T I O N
I/We hereby certify that: (1) All the information in the application is truthful, complete and correct; (2) All documents are authentic
and were legally obtained from the corresponding government agencies or private entities; (3) I/We understand that my/our
application may be summarily denied if: (a) Any statement is false; (b) Any document submitted is falsified; or (c) I/We fail to
comply with all the TIEZA/BI requirements without prejudice to whatever action the TIEZA/BI may take; (4) I/We have not filed
this or any similar application before any office of the Bureau.
_____________________________________
Date [DD-MM-YYYY]

_____________________________________
Applicant’s Signature over Printed Name

Recommending Approval
_____________________________________
Chief, Visa Extension Section

_____________________________________
Date [DD-MM-YYYY]

OPS / Derogatory Check

Implementation

Approved / Disapproved

______________________________
_
Assessor

______________________________
_
Implementor

______________________________
_
Commissioner / Authorized
Representative

______________________________
_
Date

______________________________
_
Date

______________________________
_
Date
 
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